■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식] <개정 2021. 9. 17.>
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	밀도, 함수율, 휨강도, 박리강도, 나사못유지력, 폼알데하이드 방출량
시료명	중밀도섬유판(MDF E0 30형)
시료량	100x100=4ea, 50x275=6ea, 50x50=3ea, 50x100=6ea, 50*150=30ea (채취일 : 2022. 11. 09)
시료 또는 자재 생산국	대한민국 ( * 생산업체 : 동화기업 )
시료 채취 장소	현장 내
시료 채취자	소속 ㈜포스코건설	담당 업무 품질관리자	성명	박 재 용 (서명 또는 인)
참관자	소속 ㈜계림건축사사무소	담당 업무 감리원	성명	김 석 수 (서명 또는 인)
시험 및 시방기준	KS F 3200
성과 이용 목적	품질시험용
공사 개요	공사명	양산 사송지구 B-6BL 공동주택 신축공사
착공일	2020년 06월 01일
준공예정일	2023년 01월 31일
발주자	㈜포스코건설, ㈜태영건설
시공자	㈜포스코건설
국가중요시설 여부	해당없음
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
2022년 11월 10일
의뢰인	성명	박준호	(서명 또는 인)
	전화번호	031-944-2114
	주소	경기도 파주시 솔아래길 125 ㈜위다스
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	자르는 선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자: ○ ○ ○ (건설엔지니어링사업자)
	성명		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]