■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식]
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	KS M 1998( *8항 가구용 소형챔버)
시료명	1. 파티클보드 LPL 18T, 2. 파티클보드 HPL 18T, 3. 섬유판 HDF 3T
시료량	12EA(160*160) (채취일 :2020.02.19)
시료 또는 자재 생산국	대한민국
시료 채취 장소	사회복지법인 주내자육원 일굼터 생산공장
시료 채취자	소속 일굼터 품질관리팀	담당 업무 품질관리담당	성명	장동혁 (서명 또는 인)
입회자	소속 새한건설(주)	담당 업무 품질부장(품질관리)	성명	강명도 (서명 또는 인)
시험 및 시방기준	KS M 1998(8항 가구용소형챔버)
성과 이용 목적	기관제출용
공사 개요	공사명	시흥장현 A1BL 아파트건설공사 6공구 신발장 제작 납품 및 설치
착공일	2019년 10월 01일
준공예정일	2020년 6월 30일
발주자
시공자	사회복지법인 주내자육원 일굼터
국가중요시설 여부	해당없음.
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
2020년 02월 20일
의뢰인	성명	장동혁	(서명 또는 인)
	전화번호	031-959-7015
	주소	경기도 파주시 법원읍 술이홀로 1333번길 69
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자: ○ ○ ○ (건설기술용역업자)
	성명		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]