■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식]
품질검사 의뢰서
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1. 시험ㆍ검사종목	상온박리성 (*생산업체 : 데코밸리(주) )
2. 시료명	인테리어쉬트 엣지(PVC계 엣지, T0.6mm)
3. 시료량	300*300=5EA (4. 채취일 : 2021.02.16.) 재고량 (LOT) : 287 세대
5. 시료 또는 자재 생산국	국내산
6. 시료 채취 장소	위다스 파주공장
7. 시료 채취자	소속 극동건설㈜	담당 업무 품질관리자	성명	권영재 (서명 또는 인)
8. 입회자	소속 한국토지주택공사	담당 업무 건축감독	성명	문민규 (서명 또는 인)
9. 시험 및 시방기준	LH 전문시방서 47010
10. 성과 이용 목적	품질시험용
11. 공사 개요	공사명	NHF(제16호)원주흥업 B-1BL아파트 건설공사 2공구
착공일	2018년12월31일
준공예정일	2021년08월02일
12. 발주자	한국토지주택공사
13. 시공자	극동건설㈜
14. 국가중요시설 여부
「건설기술 진흥법」 제60조 제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
2021 년 03 월 03 일
의뢰인	성명	주재규	(서명 또는 인)
	전화번호	010-3071-4400
	주소	강원도 원주시 흥업면 흥업리 1838 극동건설㈜
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의뢰 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자:
	성명		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]