■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식] <개정 2021. 9. 17.>
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	폼알데하이드 방출량
시료명	PW 18T
시료량	25x80=12ea, 50*150=30ea (채취일 : 2022. 09. 28)
시료 또는 자재 생산국	대한민국 ( * 생산업체 : 선앤엘 )
시료 채취 장소	현장내
시료 채취자	소속 ㈜시티건설	담당 업무 품질관리자	성명	조 한 나 (서명 또는 인)
참관자	소속 ㈜무영씨엠건축사사무소	담당 업무 건설사업관리자	성명	이 성 섭 (서명 또는 인)
시험 및 시방기준	KS F 3101
성과 이용 목적	품질시험용
공사 개요	공사명	LH 인천검단 AA34BL 아파트 건설공사 3공구
착공일	2020년 08월 25일
준공예정일	2023년 03월 24일
발주자	한국토지주택공사
시공자	㈜시티건설, 삼부토건(주), ㈜동화이앤씨, 태영종합설비(주)
국가중요시설 여부	해당없음
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
2022년 9월 28일
의뢰인	성명	박준호	(서명 또는 인)
	전화번호	031-944-2114
	주소	경기도 파주시 솔아래길 125 ㈜위다스
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	자르는 선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자: ○ ○ ○ (건설엔지니어링사업자)
	성명		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]