■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식]
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	프탈레이트, 중금속, 총 휘발성 유기 화합물, 폼알데하이드, 톨루엔
시료명	접착제
시료량	1ea (채취일 : 2024. 10. )
시료 또는 자재 생산국	대한민국 ( *생산자 : ㈜성우플러스 )
시료 채취 장소	현장내
시료 채취자	소속 ㈜성신산업	담당 업무 품질관리자	성명	박 종 원 (서명 또는 인)
입회자	소속 한국토지주택공사	담당 업무 건축감독	성명	박 광 도 (서명 또는 인)
시험 및 시방기준	EPA 8061A, 환경유해인자공정시험기준, 실내공기질공정시험기준
성과 이용 목적	자재시험용
공사 개요	공사명	23년 대구경북1,2 노후공임 리모델링(건축)
착공일	2024. 06. 20
준공예정일	2024. 10. 31
발주자	한국토지주택공사
시공자
국가중요시설 여부
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
2024 년 10월 일
의뢰인	성명	박 종 원	(서명 또는 인)
	전화번호	054-976-6336
	주소	경북 칠곡군 가산면 경북대로 1511-16
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자: ○ ○ ○ (건설기술용역업자)
	성명		(서명 또는 인)

■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식]
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	총 휘발성 유기 화합물, 폼알데하이드, 톨루엔
시료명	피니싱호일
시료량	165X165=4 (채취일 : 2024. 10. )
시료 또는 자재 생산국	대한민국 ( *생산자 : (주)원진우드 )
시료 채취 장소	현장내
시료 채취자	소속 ㈜성신산업	담당 업무 품질관리자	성명	박 종 원 (서명 또는 인)
입회자	소속 한국토지주택공사	담당 업무 건축감독	성명	박 광 도 (서명 또는 인)
시험 및 시방기준	실내공기질공정시험기준
성과 이용 목적	자재시험용
공사 개요	공사명	23년 대구경북1,2 노후공임 리모델링(건축)
착공일	2024. 06. 20
준공예정일	2024. 10. 31
발주자	한국토지주택공사
시공자
국가중요시설 여부
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
2024 년 10월 일
의뢰인	성명	박 종 원	(서명 또는 인)
	전화번호	054-976-6336
	주소	경북 칠곡군 가산면 경북대로 1511-16
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자: ○ ○ ○ (건설기술용역업자)
	성명		(서명 또는 인)