■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식] <개정 2020. 3. 18.>
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	밀도 ,휨강도 ,박리강도,나사못유지력,폼알데히드방산( * )
시료명	15T PB
시료량	(채취일 : 2021 . 11.09 . )
시료 또는 자재 생산국	성창보드. 대한민국
시료 채취 장소	현장
시료 채취자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
입회자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
시험 및 시방기준	KS F3104
성과 이용 목적	품질관리용
공사 개요	공사명	방배SH-ville 외 2개단지 임대아파트 주방가구 설치납품
착공일
준공예정일
발주자
시공자
국가중요시설 여부
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
년 월 일
의뢰인	성명		(서명 또는 인)
	전화번호
	주소
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자: ○ ○ ○ (건설기술용역사업자)
	성명		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식] <개정 2020. 3. 18.>
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	밀도 ,휨강도 ,박리강도,나사못유지력,폼알데히드방산( * )
시료명	18T PB
시료량	(채취일 : 2021 . 11.09 . )
시료 또는 자재 생산국	성창보드. 대한민국
시료 채취 장소	현장
시료 채취자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
입회자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
시험 및 시방기준	KS F 3104
성과 이용 목적	품질관리용
공사 개요	공사명	방배SH-ville 외 2개단지 임대아파트 주방가구 설치납품
착공일
준공예정일
발주자
시공자
국가중요시설 여부
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
년 월 일
의뢰인	성명		(서명 또는 인)
	전화번호
	주소
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자: ○ ○ ○ (건설기술용역사업자)
	성명		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식] <개정 2020. 3. 18.>
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	밀도 폼알데히드 방산량
시료명	3T HDF
시료량	(채취일 : 2021 . 11.09 . )
시료 또는 자재 생산국	선창산업 . 대한민국
시료 채취 장소	현장
시료 채취자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
입회자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
시험 및 시방기준	KS F 3200
성과 이용 목적	품질관리용
공사 개요	공사명	방배SH-ville 외 2개단지 임대아파트 주방가구 설치납품
착공일
준공예정일
발주자
시공자
국가중요시설 여부
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
년 월 일
의뢰인	성명		(서명 또는 인)
	전화번호
	주소
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자: ○ ○ ○ (건설기술용역사업자)
	성명		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식] <개정 2020. 3. 18.>
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	LPM 원지무게 , 수지함량
시료명	3T HDF
시료량	2 (채취일 : 2021 . 11.09 . )
시료 또는 자재 생산국	선창산업 . 대한민국
시료 채취 장소	현장
시료 채취자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
입회자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
시험 및 시방기준	고객이 제시한 방법
성과 이용 목적	품질관리용
공사 개요	공사명	방배SH-ville 외 2개단지 임대아파트 주방가구 설치납품
착공일
준공예정일
발주자
시공자
국가중요시설 여부
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
년 월 일
의뢰인	성명		(서명 또는 인)
	전화번호
	주소
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자: ○ ○ ○ (건설기술용역사업자)
	성명		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식] <개정 2020. 3. 18.>
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	소형챔버
시료명	18T MDF
시료량	2 (채취일 : 2021 . 11.09 . )
시료 또는 자재 생산국	동화기업 . 대한민국
시료 채취 장소	현장
시료 채취자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
입회자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
시험 및 시방기준	8항) 가구용 구성재
성과 이용 목적	품질관리용
공사 개요	공사명	방배SH-ville 외 2개단지 임대아파트 주방가구 설치납품
착공일
준공예정일
발주자
시공자
국가중요시설 여부
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
년 월 일
의뢰인	성명		(서명 또는 인)
	전화번호
	주소
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자: ○ ○ ○ (건설기술용역사업자)
	성명		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식] <개정 2020. 3. 18.>
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	소형챔버
시료명	18T LPM PB
시료량	2 (채취일 : 2021 . 11.09 . )
시료 또는 자재 생산국	동화기업 . 대한민국
시료 채취 장소	현장
시료 채취자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
입회자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
시험 및 시방기준	8항) 가구용 구성재
성과 이용 목적	품질관리용
공사 개요	공사명	방배SH-ville 외 2개단지 임대아파트 주방가구 설치납품
착공일
준공예정일
발주자
시공자
국가중요시설 여부
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
년 월 일
의뢰인	성명		(서명 또는 인)
	전화번호
	주소
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자: ○ ○ ○ (건설기술용역사업자)
	성명		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식] <개정 2020. 3. 18.>
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	소형챔버
시료명	3T HDF
시료량	2 (채취일 : 2021 . 11.09 . )
시료 또는 자재 생산국	선창산업 . 대한민국
시료 채취 장소	현장
시료 채취자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
입회자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
시험 및 시방기준	8항) 가구용 구성재
성과 이용 목적	품질관리용
공사 개요	공사명	방배SH-ville 외 2개단지 임대아파트 주방가구 설치납품
착공일
준공예정일
발주자
시공자
국가중요시설 여부
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
년 월 일
의뢰인	성명		(서명 또는 인)
	전화번호
	주소
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자: ○ ○ ○ (건설기술용역사업자)
	성명		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식] <개정 2020. 3. 18.>
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	내충격성,내열성,내열수성,내오염성,프탈레이트,중금속
시료명	인조대리석
시료량	(채취일 : 2021 . 11.09 . )
시료 또는 자재 생산국	에스아이디 . 대한민국
시료 채취 장소	현장
시료 채취자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
입회자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
시험 및 시방기준	SPS-KHFC-001-0438. EP8061A
성과 이용 목적	품질관리용
공사 개요	공사명	방배SH-ville 외 2개단지 임대아파트 주방가구 설치납품
착공일
준공예정일
발주자
시공자
국가중요시설 여부
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
년 월 일
의뢰인	성명		(서명 또는 인)
	전화번호
	주소
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자: ○ ○ ○ (건설기술용역사업자)
	성명		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식] <개정 2020. 3. 18.>
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	염수 분무시험 , 내구성
시료명	컵 힌지
시료량	5 (채취일 : 2021 . 11.09 . )
시료 또는 자재 생산국	문주하드웨어 . 대한민국
시료 채취 장소	현장
시료 채취자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
입회자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
시험 및 시방기준
성과 이용 목적	품질관리용
공사 개요	공사명	방배SH-ville 외 2개단지 임대아파트 주방가구 설치납품
착공일
준공예정일
발주자
시공자
국가중요시설 여부
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
년 월 일
의뢰인	성명		(서명 또는 인)
	전화번호
	주소
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자: ○ ○ ○ (건설기술용역사업자)
	성명		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식] <개정 2020. 3. 18.>
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	상온박리성 (에지접착력)
시료명	에지
시료량	5 (채취일 : 2021 . 11.09 . )
시료 또는 자재 생산국	대한민국
시료 채취 장소	현장
시료 채취자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
입회자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
시험 및 시방기준
성과 이용 목적	품질관리용
공사 개요	공사명	방배SH-ville 외 2개단지 임대아파트 주방가구 설치납품
착공일
준공예정일
발주자
시공자
국가중요시설 여부
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
년 월 일
의뢰인	성명		(서명 또는 인)
	전화번호
	주소
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자: ○ ○ ○ (건설기술용역사업자)
	성명		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)